Pengetahuan Saja

KAPITASI

BPJS Kesehatan dalam menyelenggaran jaminan kesehatan, menggunakan sistem pembiayaan Kapitasi di faskes tingkat pertama (primer) dan INA CBG’s untuk faskes tingkat lanjutan. Sistem pembayaran kapitasi adalah  sistem pembayaran yang dilaksanakan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama khususnya pelayanan Rawat jalan Tingkat Pertama yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yang didasarkan pada jumlah peserta yang terdaftar di faskes tersebut dikalikan dengan besaran kapitasi per jiwa.

dana kapitasi untuk PPK Primer diberikan kepada dinas kesehatan daerah kemudian dinkes daerah akan memberikan kepada puskesmas. Namun, pada era JKN sesuai dengan pasal 24 ayat 2 UU No. 40 Tahun 2004 menyatakan bahwa Badan Penyelenggara Jaminan Sosial wajib membayar fasilitas kesehatan atas pelayanan. Berdasarkan inilah besaran pembayaran dana kapitasi Puskesmas harus langsung diberikan oleh BPJS kepada puskesmas tanpa melalui dinas kesehatan.

-   Dana kapitasi adalah besaran pembayaran per bulan yang dibayar di muka kepada FKTP berdasakan jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan. Dana kapitasi bersifat dana amanah atau trust fund yang dibayarkan peserta atau biasa disebut premi. Dana kapitasi adalah sistem anggaran yang diterapkan di PPK Primer yang digunakan untuk upaya kesehatan perorangan (UKP). Sehingga jika dana kapitasi melalui dinkes maka dana tersebut adalah dana publik yang dapat dipakai untuk apa saja oleh karena itu munculnya perpres 32 tahun 2014.

Di dalam Perpres ini disebutkan juga bahwa pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi adalah sekurang-kurangnya 60% untuk pembayaran pelayanan jasa dan 40% untuk layanan operasional. Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 19 tahun 2014, alokasi dana kapitasi untuk pembayaran pelayanan jasa dipergunakan untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan bagi tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan yang melakukan pelayanan pada FKTP.  Sedangkan layanan operasional dialokasikan untuk  obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai dan kegiatan operasional pelayanan kesehatan lainnya termasuk alat tulis kantor.

Dengan pengelolaan khusus dana kapitasi ini, puskesmas diminta untuk dapat mengelola keuangan institusi secara mandiri. Pengelolaan keuangan ini juga harus dipisahkan antara dana kapitasi dengan dana untuk UKM. Hal ini dikarenakan, perlu adanya pelaporan keuangan berkala sebagai bentuk pertanggung jawaban dana amanat. Selain itu, “sekurang-kurangnya 60%” dapat memberikan banyak interpretasi dimana FKTP bisa saja mengalokasikan hingga 100% untuk pembayaran pelayanan jasa kesehatan saya. Alhasil, kebutuhan operasional tidak dapat dipenuhi. Jika hal ini terjadi, maka kesejahteraan hanya didapat pada tenaga medis dan nonmedis saja tidak pada masyarakat yang ingin sehat. Oleh sebab itu, sangat dibutuhkan tenaga yang khusus untuk mengatur alokasi dana kapitasi ini agar dapat digunakan sesuai dengan amanat rakyat.

Dalam PP No. 32 tahun 2014 diatur bahwa dana kapitasi akan diberikan BPJS ke puskesmas melalui bendahara dana kapitasi JKN yang ditunjuk oleh pemerintah daerah setempat melalui rekomendasi kepala SKPD Dinas kesehatan.  Peraturan presiden tentang pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi JKN pada FKTP milik pemerintah daerah yang belum menerapkan pola pengelolaan keuangan BLUD.

Kepala daerah menetapkan bendahara kapitasi JKN pada FKTP atas usul kepala SKPD Dinkes melalui PPKD. Kemudian bendahara dana kapitasi JKN membuka rekening dana kapitasi JKN dimana rekening ini ditetapkan oleh kepala daerah. Rekening dana kapitasi JKN pada FKTP merupakan bagian dari rekening BUD yang akan disampaikan oleh kepala FKTP kepada BPJS Kesehatan. Pembayaran dana kapitasi dari BPJS kesehatan dilakukan melalui rekening pada FKTP dan diakui sebagai pendapatan yang artinya pendapatan tersebut dapat langsung digunakan untuk pelayanan kesehatan peserta JKN pada FKTP. Bendahara dana kapitasi JKN pada FKTP mencatat dan menyampaikan realisasi pendapatan dan  belanja setiap bulan kepada kepala FKTP. Selanjutnya kepala FKTP menyampaikan laporan realisasi pendapatan dan belanja kepada kepala SKPD dinas kesehatan dengan melampirkan surat pernyataan tanggung jawab. Kepala SKPD dinas kesehatan menyampaikan Surat Permintaan Pengesahan Pendapatan dan Belanja (SP3B) termasuk sisa dana kapitasi yang belum digunakan pada tahun anggaran berkenaan FKTP kepada PPKD.

Selanjutnya, Kepala SKPD Dinas kesehatan dan kepala FKTP melakukan pengawasan terhadap penerimaan dan dan pemanfaatan dana kapitasi oleh bendahara dana kapitasi JKN pada FKTP. Sedangkan untuk pelaksanaan pengawasan fungsional terhadap pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi diawasi oleh aparat pengawasan intern pemerintah kabupaten/kota. Pengawasan dilaksanakan untuk melihat efektifitas, efisiensi, dan akuntabilitas pengelolaan dan pemanfaatan dana kapitasi.

Aktor Pencegahan dan penindakan Fraud :

a. Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial, dan asuransi kesehatan). Pihak pembayar ini dapat dicurangi oleh “aktor” lain maupun mencurangi aktor lain. Pihak pembayar dapat melakukan fraud dengan memberi uang tunai langsung ke provider (dokter) agar bersedia memberi pelayanan tertentu kepada peserta asuransinya;

b. Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter, perawat, dan farmasi). Provider layanan kesehatan sangat berpeluang untuk melakukan fraud karena mereka memiliki pengaruh yang kuat dalam membuat keputusan medis seperti peresepan obat, menentukan lama waktu perawatan, serta merujuk pasien untuk perawatan lain atau pemeriksaan laboratorium;

c. Pasien. Bentuk-bentuk fraud yang dapat dilakukan pasien adalah menyuap dokter agar bersedia memberi pelayanan lebih cepat, penggunaan kartu asuransi kesehatan milik orang lain, maupun memanipulasi penghasilan agar tidak perlu membayar biaya asuransi terlalu besar;

d. Supplier (produsen peralatan medis, atau perusahaan farmasi). Perusahaan farmasi dapat mendorong provider untuk menggunakan produknya dengan cara-cara yang kurang pantas

Peranan :

a.    BPJS → melakukan tindakan pengawasan untuk pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak.

b.    RS, pelayanan primer, dan industri farmasi → berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi BPJS sebagai mitra.

Potensi Terjadinya Fraud di RS:

1. Adanya perubahan sistem pembiayaan di Indonesia
2. Adanya perubahan pada mekanisme pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG
3. Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih
4. Dalam sistem yang menggunakan mekanisme klaim, selalu ada potensi fraud.

Mengapa Potensi Fraud ada di Indonesia? UPCODING

BPJS memberikan pembayaran ke RS (pelayanan rujukan) berbasis Claim

Claim yang ada disusun berdasarkan berbagai code tindakan

Code tindakan ini dapat dimanipulasi sehingga menguntungkan RS

Memahami Fraud dalam Layanan Kesehatan

1. Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” yang canggih dan berefek terhadap sistem pembayaran kesehatan publik maupun swasta
2. Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.
3. Di Indonesia, dalam sistem Jamkesmas sudah ada Fraud walaupun belum besar

Pengertian Fraud

-        Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain

-        Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi.

-        Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.

Bentuk-Bentuk Fraud di sektor kesehatan

-           Fraud di pelayanan primer

-           Fraud di pelayanan rujukan (RS)

-           Fraud di Industri Obat

-           Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin asuransi

-           Fraud di masyarakat

Jenis-jenis fraud :

1.    Upcoding

Memasukkan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumber dayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

Kerugaian :

-        BPJS membayarkan claim lebih besar dari yang seharusnya

-        RS dapat menerima pembayaran yang menguntungkan dari penipuan

-        Merupakan tindakan yang dapat menular

-        Rumahsakit yang melakukan,  tidak terdeteksi, dan tidak ditindak akan menjadi contoh bagi RS lain untuk melakukannya

-        Tanpa pencegahan dan penindakan: Kerugian akan membesar, dan terus membesar

2.    Cloning

Menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap

3.    Phantom billing

Tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan

4.    Inflated bills

Menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan

5.    Service unbundling or fragmentation

Menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien

6.    Self-referral

Penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi

7.    Repeat billing

Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali.

8.    Length of stay

Menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada dirumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim

9.    Type of room charge

Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien

10.  Time in OR

Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat daripada reratanya.

11.  . Keystroke mistake

Kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil

12.  Cancelled services

Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan.

13.  No medical value

Penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien.Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah

14.  Standard of care

Penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku

15.  Unnecessary treatment

Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasiuntuk pasien 

Contoh Fraud Kesehatan

Pihak Pengelola Jaminan:

1. Melakukan korupsi tradisional
2. Melakukan pembayaran klaim yang tidak ada
3. Membiarkan RS melakukan fraud,atau melalukukan down-coding

Pihak RS/Provider:

•Pemalsuan diagnosa untuk mensahkan pelayanan yang tidak dibutuhkan dan tarif yang  mahal (Upcoding)

•Tagihan jasa yang tidak pernah dilakukan → tagihan fiktif

•Pemberian obat-obatan atas indikasi yang tidak jelas manfaatnya

•Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik atas indikasi yang tidak tepat

•Pemondokan pasien di RS yang tidak perlu.

dan berbagai hal lainnya

 

Tim Anti Fraud :

1. Memberikan pemahaman/penyuluhan kepada seluruh anggota RS mengenai pencegahan, deteksi, dan penindakan fraud;
2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RS agar tidak melakukan fraud.
3. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yang diduga merupakan fraud sebagai tindakan preventif, sehingga dapat mencegah kehadiran investigator dari luar RS (misal dari Kemenkes, BPJS atau dari Penegak Hukum).

BPJS

BPJS diharuskan membentuk Unit Investigasi Khusus di setiap Kantor Regional.

Unit ini bertugas untuk mencegah dan menindak fraud.

-        Tugas tim  ini di BPJS adalah:

1.   Melakukan investigasi,  pendidikan dan usaha untuk mentaati peraturan melalui berbagai teknologi.

2.   Unit ini bertangggung jawab kepada Kepala Regional BPJS untuk melakukan pencegahan, deteksi, investigasi, dan melaporkan dugaan fraud dan penyalahgunaan di pelayanan kesehatan yang mempengaruhi klaim di pelayanan kedokteran dan kedokteran gigi;

3.   Data yang dihasilkan unit ini dapat menjadi semacam benchmark untuk peningkatan kemampuan dalam mendeteksi, mencegah, dan melakukan investigasi;

4.   Bertekad untuk melindungi integritas BPJS dan rumahsakit pelayanannya dengan cara mengurangi paparan ke fraud dan penyalahgunaan (abuse) melalui kegiatan identifikasi, investigasi, dan mengancam secara pro-aktif. Kegiatan ini dilakukan dengan cara yang baik, sopan, independen, serta memenuhi standar etika.

-        Ada kemungkinan kegiatan ini dikontrakkan oleh BPJS ke pihak independen.

Dampak Fraud dalam Sistem Kesehatan

Di Indonesia: memperparah ketimpangan geografis.

1. Provinsi yang tidak memiliki tenaga dan fasilitas kesehatan yang memadai tidak akan optimal menyerap dana BPJS
2. Penduduk di daerah sulit di Indonesia tidak memiliki akses yang sama terhadap pelayanan. Bila mereka harus membayar sendiri, maka biaya kesehatan yang harus ditanggung akan sangat besar
3. Dana BPJS akan tersedot ke daerah-daerah maju dan masyarakat di daerah terpencil akan semakin sulit mendapat pelayanan kesehatan yang optimal

Pembagian peran

1. Kemenkes – Dinas Kesehatan Propinsi dan Kabupaten → melakukan pengawasan teknis kesehatan ke BPJS dan RS, pelayanan primer, serta industri farmasi dll. Penindakan di sini terkait dengan sangsi administratif.
2. Penegak hukum (Kejaksaaan, KPK, Pengadilan, dan Polisi) → mengawasi aspek pidana dan menangani perdata.
3. BPJS → melakukan tindakan pengawasan untuk pencegahan fraud dan penindakan. Penindakan dalam hal ini adalah dalam hal pemutusan kontrak. 
4.  RS, pelayanan primer, dan industri farmasi → berperan untuk mencegah fraud. Dalam beberapa kasus RS, puskesmas, dan industri farmasi dapat mengawasi BPJS sebagai mitra. 

Mengapa fraud mungkin terjadi di Indonesia?

1. Kompensasi karena persepsi pemberi pelayanan akan besaran INA CBG yang dianggap rendah
2. IT di RS belum siap untuk memperoleh data fraud. Data fraud yang ditemukan PT Askes saat ini masih jauh di bawah 1%
3. Pemberantasan Fraud masih belum mempunyai kekuatan hukum: KPK belum memikirkan sampai penyelidikan; Otoritas Jasa Keuangan masih dalam situasi observasi.
4. Motivasi mencari “keuntungan ekonomi” merupakan naluri dasar manusia.

Kekawatiran:

1. Kerugian negara diperkirakan akan bertambah namun bukti sulit didapat
2. Tanpa ada pencegahan dikawatirkan fraud akan menjadi budaya kerja tenaga kesehatan dan manajer rumahsakit
3. Ada kemungkinan terjadi fenomena menular. Keberhasilan sebuah RS untuk melakukan fraud tanpa ditindak akan mendorong RS lain melakukan hal serupa